Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді
Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 17 червня 2022 року № 1039
Лекція для студентів від кафедри акушерства та гінекології ДДМУ
проф. Медведєв М.В.
Уніфікований клінічний протокол
Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров'я України 17 червня 2022 року № 1039. Протокол розроблений мультидисциплінарною робочою групою на основі принципів доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій.
Мета протоколу
Організація допомоги
Забезпечити організацію надання медичної допомоги жінкам з менопаузальними порушеннями
Єдині вимоги
Встановити єдині вимоги щодо діагностики та лікування пацієнток з симптомами менопаузи
Критерії STRAW+10
Рекомендувати використання критеріїв STRAW+10 2011 року щодо періодів клімактерію
Основні терміни та визначення
Розуміння термінології є ключовим для правильної діагностики та лікування менопаузальних розладів.
Клімактерій
Фізіологічний перехідний період у житті жінки, впродовж якого домінують інволютивні процеси в репродуктивній системі внаслідок генетично запрограмованого згасання функції яєчників.
Менопауза
Остання самостійна менструація в житті жінки, її дата оцінюється ретроспективно через 12 місяців відсутності менструацій.
Менопаузальний синдром
Комплекс симптомів, які можуть супроводжувати клімактерій та значно впливати на якість життя жінки.
Критерії STRAW+10
Система класифікації стадій репродуктивного старіння жінок, що допомагає точно визначити період клімактерію.
1
Період менопаузального переходу
Характеризується варіабельністю менструальних циклів, починається у віці 40-45 років
2
Менопауза
Остання самостійна менструація, визначається ретроспективно
3
Перименопауза
Включає період переходу та 12 місяців після останньої менструації
4
Постменопауза
Період після настання менопаузи до закінчення життя жінки
Класифікація менопаузи за віком
<40
Передчасна недостатність яєчників
До 40 років
40-45
Рання менопауза
40-45 років
46-54
Своєчасна менопауза
46-54 роки
>55
Пізня менопауза
Від 55 років
Організація медичної допомоги
Медична допомога пацієнткам з менопаузальними порушеннями організована на трьох рівнях відповідно до складності випадку.
Первинна медична допомога
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі проводять профілактику, діагностику та базове лікування
Вторинна медична допомога
Лікарі акушери-гінекологи здійснюють спеціалізовану діагностику та призначають МГТ
Третинна медична допомога
Високоспеціалізована допомога для складних випадків з супутньою патологією
Первинна медична допомога
Профілактика
- Інформаційна робота щодо здорового способу життя
- Регулярне фізичне навантаження
- Споживання кальцію/вітаміну D
- Відмова від куріння та надмірного споживання алкоголю
Діагностика
- Опитування жінок віком 40+ років
- Скерування до спеціаліста при симптомах
- Оцінка ризиків ССЗ, остеопорозу, раку
- Направлення на мамографію
Менопаузальні симптоми
Симптоми менопаузи різноманітні та можуть значно впливати на якість життя жінки. Важливо розпізнавати їх для своєчасного лікування.
Вазомоторні симптоми
Припливи жару та пітливість - найбільш характерні прояви менопаузи
Психоемоційні симптоми
Перепади настрою, проблеми зі сном, тривожність
Урогенітальні симптоми
Дискомфорт та сухість піхви, порушення сечовиділення
Сексуальні розлади
Знижене лібідо, дискомфорт під час інтимних стосунків
Опорно-рухова система
Болі в суглобах та м'язах, остеопороз
Опитування для виявлення менопаузального синдрому
Для всіх жінок старше 40 років рекомендується задавати 6 ключових запитань для виявлення менопаузального синдрому.
1
Менструальний цикл
Коли у вас останній раз була менструація? Чи змінилась регулярність, періодичність, тривалість і обсяг?
2
Вазомоторні симптоми
Чи бувають у вас припливи жару або нічна пітливість? Яка їх кількість та тривалість?
3
Психоемоційний стан
Чи страждаєте ви від депресії, перепадів настрою або безсоння?
Продовження опитування
1
Серцево-судинні симптоми
Чи є у вас неприємні відчуття в ділянці серця, чи пов'язані вони з фізичним навантаженням? Чи є епізоди підвищеного АТ?
2
Урогенітальні симптоми
Чи є відчуття сухості піхви, проблеми із сечовиділенням, проблеми зі статевим життям?
3
Опорно-рухова система
Чи бувають неприємні відчуття в суглобах та м'язах, біль у суглобах?
Шкала MRS для оцінки симптомів менопаузи
Міжнародна шкала MRS (Menopause Rating Scale) використовується для визначення тяжкості симптомів менопаузи.
0-4
Немає симптомів
Або слабко виражені симптоми
5-8
Слабкі симптоми
Мінімальний вплив на якість життя
9-15
Помірні симптоми
Помітний вплив на повсякденну діяльність
>16
Тяжкі симптоми
Значний вплив на якість життя
Генітоуринарний менопаузальний синдром (ГУМС)
ГУМС включає симптоми та ознаки, зумовлені впливом дефіциту естрогенів на сечостатеві шляхи жінки. На відміну від вазомоторних симптомів, ГУМС прогресує без ефективної терапії.
Вагінальні симптоми
Сухість, печіння та подразнення піхви
Сечові симптоми
Дизурія, гострі та рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів
Сексуальні симптоми
Дискомфорт, біль та сухість під час інтимних стосунків
Менопауза як фактор ризику ССЗ
Менопаузу слід розглядати як фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань, що запускає каскад патологічних змін в організмі жінки.
1
Дефіцит естрогенів
Зниження рівня статевих гормонів
2
Метаболічні зміни
Дисліпідемія, інсулінорезистентність, абдомінальне ожиріння
3
Судинні зміни
Артеріальна гіпертензія, ендотеліальна дисфункція
4
ССЗ
Підвищений ризик ІХС та інсульту
Діагностика менопаузальних порушень
Діагностика базується на клінічних проявах, анамнезі та мінімальному обсязі лабораторних досліджень.
Анамнез
- Дата останньої менструації
- Характер менопаузальних симптомів
- Супутні захворювання
- Сімейний анамнез
Фізикальне обстеження
- ІМТ, окружність талії
- Артеріальний тиск
- Обстеження органів малого тазу
- Клінічне обстеження молочних залоз
Лабораторна діагностика
Лабораторні дослідження мають обмежене застосування в діагностиці менопаузи у більшості жінок.
ФСГ тест показаний:
- Жінкам 40-45 років із симптомами менопаузи
- Жінкам до 40 років при підозрі на передчасну недостатність яєчників
ФСГ тест НЕ показаний:
- Здоровим жінкам старше 45 років
- Жінкам, які використовують гормональну контрацепцію
- При застосуванні високих доз прогестагенів
Інструментальні методи обстеження
01
УЗД органів малого тазу
Обов'язкове перед призначенням МГТ для оцінки товщини та структури ендометрія
02
УЗД каротидних артерій
Рекомендоване у пацієнток із низьким і помірним кардіоваскулярним ризиком
03
DEXA-денситометрія
У жінок із підвищеним ризиком остеопорозу згідно з опитувальником FRAX
04
Мамографія
Згідно з чинними галузевими стандартами скринінгу
Диференціальна діагностика
Особливо важлива у молодих жінок 40-45 років із симптомами менопаузи для виключення інших причин аменореї.
1
Причини аменореї
- Вагітність
- Гіперпролактинемія
- Захворювання щитоподібної залози
- Синдром полікістозних яєчників
2
Причини втоми та зміни настрою
- Захворювання щитоподібної залози
- Залізодефіцитна анемія
- Цукровий діабет 2 типу
- Системні захворювання
3
Причини припливів
- Гіпертиреоз
- Інфекційні захворювання
- Онкологічні захворювання
- Прийом певних лікарських засобів
Варіанти лікування менопаузальних симптомів
Лікування має бути індивідуалізованим та включати комплексний підхід з урахуванням переваг та ризиків кожного методу.
1
2
3
1
МГТ
Найефективніша терапія
2
Негормональне медикаментозне
При протипоказаннях до МГТ
3
Немедикаментозне лікування
Здоровий спосіб життя, психотерапія
Немедикаментозне лікування
Здоровий спосіб життя є основою профілактики та лікування менопаузальних порушень.
Фізична активність
Регулярні фізичні навантаження мінімум 150 хвилин помірної активності на тиждень
Правильне харчування
Збалансована дієта з достатнім вмістом кальцію та вітаміну D
Відмова від шкідливих звичок
Припинення куріння, обмеження алкоголю та кофеїну
Управління стресом
Контрольоване дихання, медитація, когнітивно-поведінкова терапія
Менопаузальна гормональна терапія (МГТ)
МГТ залишається найбільш ефективною терапією вазомоторних симптомів та генітоуринарного менопаузального синдрому.
Мета МГТ
Частково компенсувати знижену функцію яєчників при дефіциті статевих гормонів
Ефекти МГТ
Покращення якості життя, профілактика пізніх обмінних порушень
Індивідуалізація
Диференційований підбір з урахуванням стану здоров'я та супутніх захворювань
Принципи призначення МГТ
Вікові особливості
Якщо терапія призначена жінці до 60 років або протягом перших 10 років постменопаузи, переваги значно перевищують ризики
Рання менопауза
Жінки з менопаузою до 45 років потребують МГТ принаймні до 51 року для профілактики ССЗ та остеопорозу
Тривалість лікування
Для більшості жінок >50 років рекомендується близько 5 років постійного застосування
Алгоритм призначення МГТ
Вибір режиму МГТ залежить від наявності матки та стадії менопаузи.
01
Оцінка показань
Наявність значимих симптомів або фізичних ознак дефіциту естрогенів
02
Визначення протипоказань
Виключення абсолютних та відносних протипоказань до МГТ
03
Вибір режиму
Естрогени + прогестагени при збереженій матці, тільки естрогени після гістеректомії
04
Індивідуалізація
Підбір оптимальної дози, шляху введення та режиму застосування
Режими МГТ
Існують три основні режими МГТ залежно від стадії менопаузи та наявності матки.
1
Монотерапія естрогенами
Призначається жінкам після тотальної гістеректомії трансдермально або перорально
2
Циклічний режим
Двофазні препарати для жінок у менопаузальному переході або перименопаузі
3
Безперервний режим
Монофазна комбінована терапія для жінок у постменопаузі з інтактною маткою
Дози гормонів у МГТ
Вибір дозування проводиться шляхом титрування до мінімально ефективної дози.
Ризики та переваги МГТ: Серцево-судинні захворювання
Наявність серцево-судинних факторів ризику не є протипоказанням до МГТ, якщо вони оптимально лікуються.
Жінки до 60 років
МГТ не збільшує ризик ССЗ та смерті від ССЗ
Артеріальна гіпертензія
МГТ не протипоказана при контрольованому АТ
Оцінка ризику
Використання шкали SCORE для визначення кардіоваскулярного ризику
Венозна тромбоемболія та МГТ
Ризик ВТЕ залежить від шляху введення естрогенів та типу прогестагену.
Трансдермальна МГТ
Ризик ВТЕ не перевищує вихідний популяційний ризик при застосуванні стандартних доз
- Безпечніший варіант для жінок з ІМТ >30 кг/м²
- Рекомендується при підвищеному ризику ВТЕ
Пероральна МГТ
Збільшує ризик ВТЕ порівняно з трансдермальними формами
- Прогестерон у мікронізованій формі безпечніший
- Дидрогестерон не збільшує ризик венозного тромбозу
Рак молочної залози та МГТ
Ризик раку молочної залози залежить від типу МГТ та тривалості застосування.
0%
Монотерапія естрогенами
Незначне підвищення або незмінний ризик
↑
Комбінована МГТ
Може бути пов'язана зі збільшенням ризику
2x
10 років МГТ
Підвищення ризику вдвічі порівняно з 5-річним застосуванням
Важливо: Ризик, пов'язаний з МГТ, подібний до ризиків від сидячого способу життя, ожиріння та вживання алкоголю
Абсолютні протипоказання до МГТ
Стани, при яких МГТ категорично протипоказана через високий ризик ускладнень.
Онкологічні захворювання
- Діагностований або підозра на рак молочної залози
- Естроген-залежні злоякісні пухлини
- Прогестаген-залежні новоутворення
Тромбоемболічні стани
- Наявна або перенесена ВТЕ
- Відомі тромбофілії
- Активні тромбоемболічні захворювання артерій
Інші протипоказання
- Вагінальні кровотечі нез'ясованого генезу
- Нелікована гіперплазія ендометрія
- Гострі захворювання печінки
Негормональне медикаментозне лікування
Альтернативні методи лікування для жінок з протипоказаннями до МГТ або небажанням її застосовувати.
Фітопрепарати
Сангвінарія канадська, циміцифуга - найбільш вивчені та ефективні засоби
Антидепресанти
СІЗЗС (пароксетин, флуоксетин) та ІЗЗСН (венлафаксин, дулоксетин)
Протиепілептичні засоби
Габапентин особливо корисний при нічних припливах та порушеннях сну
Лікування ГУМС
Лікування генітоуринарного менопаузального синдрому слід починати якомога раніше, до незворотних атрофічних змін.
Місцеві естрогени
Вагінальні супозиторії або крем - перший вибір лікування ГУМС
Моніторинг
Не потрібен рутинний моніторинг товщини ендометрія
Тривалість лікування
Може продовжуватися до полегшення симптомів
Тиболон - альтернативна терапія
Синтетичний стероїд з андрогенними, гестагенними та естрогенними властивостями.
Механізм дії
STEAR - тканиноселективний регулятор естрогенної активності
Ефективність
Не відрізняється від традиційної МГТ у лікуванні ВС та урогенітальних симптомів
Показання
Тільки для жінок >12 місяців після менопаузи
Спостереження за пацієнтками
Регулярний моніторинг ефективності та безпеки лікування є обов'язковим компонентом ведення пацієнток з менопаузальними порушеннями.
1
3 місяці
Перший контрольний огляд для оцінки ефективності та переносимості
2
6 місяців
Оцінка прихильності до лікування та корекція дози при необхідності
3
12 місяців
Комплексна оцінка ефективності терапії
4
Щорічно
Подальші огляди при відсутності проблем
Побічні ефекти МГТ та їх лікування
Побічні ефекти можна розділити на естрогенові та прогестагенові, більшість з них можна усунути корекцією терапії.
Естрогенові побічні ефекти
- Нагрубання молочних залоз
- Метеоризм, нудота
- Судоми ніг, головний біль
Рішення: зменшити дозу або змінити спосіб застосування
Прогестагенові побічні ефекти
- Симптоми ПМС
- Пригнічений настрій
- Акне, жирна шкіра
Рішення: перейти на інший тип прогестагену
Оцінка кардіоваскулярного ризику
Шкала SCORE дозволяє оцінити 10-річний ризик фатальних серцево-судинних ускладнень.
<1%
Низький ризик
Зелена зона
1-5%
Помірний ризик
Жовта зона
5-10%
Високий ризик
Помаранчева зона
>10%
Дуже високий ризик
Червона зона
Фактори ризику раку молочної залози
Оцінка факторів ризику необхідна для прийняття рішення про призначення МГТ.
Сімейний анамнез
Спадковий анамнез раку молочних залоз
Вік
Старше 40 років
ІМТ
Більше 25 кг/м²
Алкоголь
Регулярне вживання
Гормональна терапія
Поточна або попередня
Індикатори якості медичної допомоги
Для забезпечення якості медичної допомоги встановлені індикатори, що характеризують організаційні аспекти впровадження протоколу.
90%
2022 рік
Бажаний рівень наявності КМП у лікарів
100%
2023 рік та далі
Цільовий показник впровадження КМП
КМП - клінічний маршрут пацієнта має бути наявний у всіх лікарів, які надають допомогу жінкам з менопаузальними порушеннями
Ресурсне забезпечення
Для впровадження протоколу необхідне відповідне кадрове та матеріально-технічне забезпечення на всіх рівнях медичної допомоги.
1
2
3
1
Третинна допомога
Високоспеціалізовані лікарі, повний спектр лікарських засобів
2
Вторинна допомога
Акушери-гінекологи, гормональні препарати, УЗД
3
Первинна допомога
Сімейні лікарі, базові лікарські засоби, вітаміни
Інформація для пацієнтки
Освіта пацієнтки є важливим компонентом успішного лікування менопаузальних порушень.
1
Розуміння менопаузи
Менопауза - природний процес, який кожна жінка переносить по-різному
2
Симптоми
Припливи, зміни настрою, урогенітальні симптоми можуть тривати 5-10 років
3
Варіанти лікування
Доступні різні методи лікування від зміни способу життя до МГТ
4
Важливість консультації
Регулярні консультації з лікарем для підбору оптимального лікування
Висновки
Менопаузальні порушення потребують комплексного підходу з урахуванням індивідуальних особливостей кожної пацієнтки. Своєчасна діагностика та правильно підібране лікування значно покращують якість життя жінок у менопаузальному періоді.
МГТ - золотий стандарт
Найефективніша терапія при відсутності протипоказань
Індивідуальний підхід
Врахування переваг та ризиків для кожної пацієнтки
Мультидисциплінарність
Співпраця спеціалістів різних профілів